在经历了2020年的井喷式发展后，惠民保已逐渐成为商业健康保险更好满足人民群众多层次多样化医疗保障需求的重要一环。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心联合圆心惠保近日发布的《惠民保发展模式研究报告》（以下简称《报告》）显示，截至2022年末，全国共上线246款惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿。

在狂飙突进的过程中，各地惠民保项目逐渐暴露出参保率不足、易引发逆选择风险、赔付率偏低等问题。如何解决好上述问题，关乎惠民保能否行稳致远，有效助力夯实我国多层次医疗保障体系。

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检视惠民保三年发展成绩单

2015年首创于深圳的惠民保，自2020年起在全国迅速落地，成为备受业内外关注的爆款保险产品。

《报告》认为，惠民保的定位是在基本医保和大病保险报销后提供补充保障，主要目的是减轻居民的高额医疗费用负担，本质上，是我国社会医疗保险的一种补充保险。作为社会保险与商业保险两类不同属性险种融合的产品，惠民保在获得地方政府支持的基础上，依托保险公司和相关平台的商业化运作，同时发挥政府和市场的优势，以较低的成本和较广的覆盖面，满足了居民在医疗保障方面的需求。

数据显示，截至2022年末，惠民保已经覆盖了全国29个省份。在246款惠民保产品中，近八成产品由政府指导，约3%由政府主导。从参与支持的政府部门来看，近六成的产品由当地医保局牵头指导。从目前各地推出的惠民保相关政策来看，通常都涉及基本医保中的个人账户余额缴费、基本医保数据共享以及结算方式等。

保险公司组成共保体运营、第三方管理公司参与运营已经成为惠民保的一大特点。据《报告》统计，有167款产品由两家及两家以上商业保险公司共同承保，超61%的惠民保产品运营有第三方服务商参与。

《报告》显示，以公开过相关数据的86款产品为例，惠民保参保率的均值为19.3%。其中，51款产品的参保率在15%以下，参保率最高的产品为2022版“浙丽保”，达92.1%。

除少数全国版惠民保之外，几乎所有的惠民保产品都要求参保人参加了当地基本医保并且处于在保状态，仅有极少项目允许未参加当地基本医保的人员参保。

超八成惠民保产品设置了既往症清单，这意味着参保人在参保前罹患特定疾病，相应保障责任的赔付比例将降低或完全不赔付。

在保费定价方面，惠民保平均保费约为108元，占各地人均可支配收入比例的平均值仅为0.3%。

但在保障水平方面，惠民保报销免赔额的均值仅为0.97万元，可报销总额的平均值超过110万元，报销比例的均值达72.9%。值得注意的是，惠民保对特定药品的保障力度较大。

参保人获得感有待提升

梳理当前发展情况，不难发现惠民保的普惠性日益突出。在此背景下，惠民保运行中逐渐暴露出的问题与短板更应受到关注。

《报告》表示，由于不同地区经济社会环境存在差异，各地政府有关部门和保险公司的运营经验不足，发展过程中缺乏规范性文件的指导，产品本身属性存在限制等因素，各地惠民保项目迅猛发展的背后，产品可持续性面临着不小挑战。

不妨先以三项指标来透视惠民保项目的参保状况。

在参保率方面，相当数量的惠民保项目的参保人数占当地基本医保参保总人数的比重较低。以是否支持个人账户为例，不支持使用个人账户的惠民保项目的平均参保率仅为11.7%。

在续保层面，作为短期健康险的惠民保无法保证续保，再加上产品价格上升等因素影响，部分惠民保项目的参保人数与首年相比出现一定幅度下滑。例如，茂名市的“茂名市民保”首期参保人数达100万人，但第二期降至80万人左右。

在参保人年龄结构方面，部分地区的惠民保项目参保人中老年人群占比偏高，给项目运营带来较大赔付压力。例如，2021年广州“穗康保”参保人中60岁以上占比为23%，而当地常住人口中60岁以上人群仅占11%。

如何增强参保人的获得感，同样是摆在惠民保项目面前的突出问题。在低保费、高保额已经成为惠民保“金字招牌”的前提下，项目经营主体为防范经营风险、维持必要的利润，会选择在保障的深度和覆盖面之间做平衡，但此类做法可能会降低参保人的获得感和体验感。

例如，大部分惠民保的免赔额高于百万医疗险等传统商业健康保险产品，仅有少量产品的保障责任可以共用免赔额，这就使得多数参保人的医疗费用支出在经基本医保和大病保险报销后难以达到惠民保的报销门槛。

另外，由于绝大多数惠民保的产品责任为基本医保目录内责任和特定药品保障责任，仅有部分产品保障基本医保目录外责任，这进一步增加了医疗费用支出符合报销要求的难度。

此外，《报告》还提出，当前部分地区惠民保项目的运营机制也存在较大提升空间。由多家保险公司组成共保体进行项目运营已经成为惠民保的发展趋势，然而参与项目的商业保险公司数量较多不利于高效沟通，同时共保体成员公司之间的责任界限可能也难以明确。

新市民应纳入保障责任

在参保人群受益率、待遇公平性、运行可持续性等方面面临的诸多挑战，使得惠民保项目亟须转型升级，在保证自身健康可持续发展的基础上，以更普惠的形式在多层次医疗保障体系中发挥作用。

筹资是关系惠民保项目可持续运行与否的关键问题。对此，《报告》建议探索多元化筹资模式。一方面，医保等政府相关部门可以支持和引导惠民保产品丰富支付渠道，如允许使用基本医保个人账户余额为本人及家庭成员缴费；另一方面，鼓励企业、事业单位和城乡集体经济组织为职工、居民购买惠民保，并对相应支出给予一定的税收优惠。

要使惠民保的定价更趋合理、保障更为实用，数据的支撑作用必不可少。银保监会此前印发的《关于印发保险业标准化“十四五”规划的通知》提出，推动制定商业保险与医疗、社保部门的数据共享和交换标准，促进普惠型保险的健康发展。

《报告》认为，政府有关部门可以在明确惠民保市场界限的情况下提供支持和指导，加快打通数据壁垒。例如，医保部门可以在保证信息安全的基础上提供必要的数据支持，协助商业保险公司针对本地基本医保政策的待遇水平、居民的医疗费用特征和疾病发病率等情况，持续优化产品方案和定价模型。在此过程中，基本医保也可以吸收商业保险公司在数据精算、大数据安全、保险科技等方面的经验，反哺自身发展。

3亿新市民群体也应当成为惠民保转型升级的关注点所在。银保监会、人民银行此前出台的《关于加强新市民金融服务工作的通知》提到，鼓励保险机构加强与医保部门合作，推动商业健康保险与基本医疗保险有效衔接，开发不与户籍挂钩的普惠型商业健康保险产品，满足新市民多层次、多样化的健康保障需求，防止因病致贫返贫。

《报告》表示，目前已有部分普惠型产品打破基本医保参保人的限制条件，将新市民纳入承保范围，在一定程度上解决了新市民社会保障不足的痛点，但覆盖新市民群体的普惠型产品占比依然较低。从长远来看，允许新市民群体加入，对惠民保项目的可持续发展具有重要意义，既能扩大参保人群又能改善风险池人群分布，有助于进一步增强惠民保的普惠性和规模效应。

(制图 张乐)